Mẫu số 14-HSB
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
HƯỞNG TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN
Kính gửi: Bảo Hiểm Xã Hội thành phố HỒ CHÍ MINH
Tên tôi là: ......................................... Sinh ngày ........... tháng ………năm……….
Số sổ BHXH: …………………………………………………………………………….
Số CMND: …………………… do ……………………….. cấp ngày: …………………
Số điện thoại (nếu có): …………………………
Hiện cư trú tại: ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
Tổng số thời gian đóng BHXH: .......................... năm ......................... tháng
Đã dừng đóng BHXH từ tháng ........................... năm ..........................
Đơn nghỉ việc bảo lưu thời gian đóng BHXH từ:
Căn cứ qui định của chính sách, tôi làm đơn này đề nghị BHXH thành phố HỒ CHÍ MINH xem xét, giải quyết trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần cho tôi theo qui định.
Tôi đề nghị được chuyển khoản tiền này vào tài khoản cá nhân của tôi như sau:
Chủ tài khoản: ......................................................Số tài khoản: ...........................................
Mở tại ngân hàng: .................................................................................................................
Chi nhánh: .........................................................................................................................(1)
TP.HCM, ngày ..... tháng ....... năm ........
TP.HCM, ngày ..... tháng ....... năm ..........
Xác nhận của chính quyền
Người làm đơn
địa phương nơi cư trú
(Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, đóng dấu)
Ghi chú:
- (1) Trường hợp có yêu cầu nhận tiền trợ cấp BHXH một lần qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này.
Ghi nhớ trang này