Sở tư pháp TP HCM
Địa chỉ liên hệ: 141-143 Pasteur, phường 6, quận 3, Thành phố Hồ Chí Minh
Số điện thoại: 08.8290230
Fax: 08.8243155
MẪU SỐ 01-TP-LLTP
UỶ BAN NHÂN DÂN
Tỉnh/thành phố........................SỞ TƯ PHÁPSố:...TP-LLTP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
...., ngày... tháng... năm....
PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
Sở Tư pháp tỉnh/thành phố..........................................
Căn cứ Thông tư liên tịch Tư pháp - Công an số........ 1999/TTLT-BTP-BCA ban hành ngày....... tháng..... năm 1999 quy định việc cấp Phiếu lý lịch tư pháp:
XÁC NHẬN
Ông (bà):............................................ .................................................
Ngày, tháng, năm sinh:............................................. ...........................
Nơi sinh: .................................................. ............................................
Quê quán: .................................................. ..........................................
Dân tộc: ............................... Quốc tịch............................................ ....
Nơi thường trú/ Tạm trú: .................................................. ...................
.................................................. .................................................. ........
Giấy CMND / Hộ chiếu: .....................................Số......... ..................
Cấp tại: .................................................. .............................................
Ngày.......tháng..... năm......
Tình trạng tiền án: .................................................. ............................
Số TT Tội danh - Điều luật được áp dụng Hình phạt chính Hình phạt bổ sung (nếu có) Ngày, tháng, năm tuyên án
(1) (2) (3) (4) (5)
Phiếu này được cấp theo yêu cầu của đương sự, nhằm mục đích ................
.................................................. .................................................. .................
Người lập phiếu(Ký và ghi rõ họ tên) Giám đốc Sở tư pháp(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
MẪU SỐ 02/TP-LLTP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
....., ngày.... tháng... năm.....
ĐƠN YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh/thành phố................................
Tôi là (họ và tên người làm đơn): .................................................. ............
.................................................. ........ Giới tính...........................................
Tên gọi khác (nếu có):............................................. ...................................
Ngày, tháng, năm sinh: ....../......./.................................................. ............
Nơi sinh (1):.............................................. .................................................
Quê quán (2):.............................................. ...............................................
Dân tộc: ....................................... Quốc tịch............................................ .
Nơi thường trú/Tạm trú (3): .................................................. ....................
.................................................. .................................................. ...............
Giấy CMND/Hộ chiếu (4): ........................... Số.......................................
Cấp tại: ......................................
Ngày ........ tháng....... năm.........
Nghề nghiệp:......................................... .................................................. ..
Nơi làm việc:........................................... ..................................................
Phần khai về cha, mẹ Cha Mẹ
Họ và tên
Ngày, tháng năm sinh
Quê quán
Nơi thường trú/Tạm trú (3)
PHẦN KHAI VỀ QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA
BẢN THÂN TẠI VIỆT NAM
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
Từ tháng, năm đến tháng, năm Nơi thường trú/Tạm trú (3)
Tình trạng tiền án (nếu có):............................................. ..........................
.................................................. .................................................. ..............
.................................................. .................................................. ..............
.................................................. .................................................. ..............
Tôi làm đơn này đề nghị Sở Tư pháp .................................................. ......
Cấp cho tôi Phiếu lý lịch tư pháp để (ghi rõ mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp): .................................................. .........................................
.................................................. .................................................. .............
.................................................. .................................................. .............
....... Ngày..... tháng..... năm.......
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Chú thích:
(1) Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố.
(2) Ghi theo nơi sinh trưởng của cha đẻ; nếu không rõ cha đẻ là ai, thì theo nơi sinh trưởng của mẹ đẻ; trong trường hợp không xác định được cha, mẹ đẻ, thì ghi theo nơi sinh trưởng của người nuôi dưỡng từ nhỏ.
(3) Ghi đúng theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú; trong trường hợp không có nơi thường trú; thì ghi theo nơi tạm trú và ghi rõ "Tạm trú:....".
(4) Đối với công dân Việt Nam, ghi giấy CMND; đối với người nước ngoài, thì ghi Hộ chiếu.
MẪU SỐ 03-TP-LLTP
UỶ BAN NHÂN DÂNTỉnh/thành phố..................................SỞ TƯ PHÁPSố:...TP-LLTP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ...., ngày... tháng... năm....
PHIẾU XÁC MINH LÝ LỊCH TƯ PHÁP
Kính gửi : Công an tỉnh/ thành phố............................................. ..
Đề nghị quý cơ quan tra cứu hồ sơ, xác minh lý lịch tư pháp của người có tên dưới đây:
Họ và tên: .................................................. .......Giới tính..........................
Tên gọi khác (nếu có): .................................................. ............................
Ngày,tháng, năm sinh: ........../......./.................................................. ..........
Nơi sinh: .................................................. ..................................................
Quê quán: .................................................. ................................................
Dân tộc: ........................................Quốc tịch............................................ ..
Nơi thường trú/ tạm trú:............................................. .................................
.................................................. .................................................. ...............
Giấy CMND/Hộ chiếu: .................................................S ố.........................
Cấp tại:.....................................
Ngày...... tháng ......năm..........
Nghề nghệp: .................................................. ............................................
Nơi làm việc: .................................................. ...........................................
Kết quả tra cứu hồ sơ, xác minh xin gửi trước ngày...................................
Xin gửi kèm theo 01 bộ hồ sơ của đương sự.
Giám đốc Sở Tư pháp
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
Địa chỉ liên hệ: 141-143 Pasteur, phường 6, quận 3, Thành phố Hồ Chí Minh
Số điện thoại: 08.8290230
Fax: 08.8243155
MẪU SỐ 01-TP-LLTP
UỶ BAN NHÂN DÂN
Tỉnh/thành phố........................SỞ TƯ PHÁPSố:...TP-LLTP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
...., ngày... tháng... năm....
PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
Sở Tư pháp tỉnh/thành phố..........................................
Căn cứ Thông tư liên tịch Tư pháp - Công an số........ 1999/TTLT-BTP-BCA ban hành ngày....... tháng..... năm 1999 quy định việc cấp Phiếu lý lịch tư pháp:
XÁC NHẬN
Ông (bà):............................................ .................................................
Ngày, tháng, năm sinh:............................................. ...........................
Nơi sinh: .................................................. ............................................
Quê quán: .................................................. ..........................................
Dân tộc: ............................... Quốc tịch............................................ ....
Nơi thường trú/ Tạm trú: .................................................. ...................
.................................................. .................................................. ........
Giấy CMND / Hộ chiếu: .....................................Số......... ..................
Cấp tại: .................................................. .............................................
Ngày.......tháng..... năm......
Tình trạng tiền án: .................................................. ............................
Số TT Tội danh - Điều luật được áp dụng Hình phạt chính Hình phạt bổ sung (nếu có) Ngày, tháng, năm tuyên án
(1) (2) (3) (4) (5)
Phiếu này được cấp theo yêu cầu của đương sự, nhằm mục đích ................
.................................................. .................................................. .................
Người lập phiếu(Ký và ghi rõ họ tên) Giám đốc Sở tư pháp(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
MẪU SỐ 02/TP-LLTP
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
....., ngày.... tháng... năm.....
ĐƠN YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP
Kính gửi: Sở Tư pháp tỉnh/thành phố................................
Tôi là (họ và tên người làm đơn): .................................................. ............
.................................................. ........ Giới tính...........................................
Tên gọi khác (nếu có):............................................. ...................................
Ngày, tháng, năm sinh: ....../......./.................................................. ............
Nơi sinh (1):.............................................. .................................................
Quê quán (2):.............................................. ...............................................
Dân tộc: ....................................... Quốc tịch............................................ .
Nơi thường trú/Tạm trú (3): .................................................. ....................
.................................................. .................................................. ...............
Giấy CMND/Hộ chiếu (4): ........................... Số.......................................
Cấp tại: ......................................
Ngày ........ tháng....... năm.........
Nghề nghiệp:......................................... .................................................. ..
Nơi làm việc:........................................... ..................................................
Phần khai về cha, mẹ Cha Mẹ
Họ và tên
Ngày, tháng năm sinh
Quê quán
Nơi thường trú/Tạm trú (3)
PHẦN KHAI VỀ QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA
BẢN THÂN TẠI VIỆT NAM
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
Từ tháng, năm đến tháng, năm Nơi thường trú/Tạm trú (3)
Tình trạng tiền án (nếu có):............................................. ..........................
.................................................. .................................................. ..............
.................................................. .................................................. ..............
.................................................. .................................................. ..............
Tôi làm đơn này đề nghị Sở Tư pháp .................................................. ......
Cấp cho tôi Phiếu lý lịch tư pháp để (ghi rõ mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp): .................................................. .........................................
.................................................. .................................................. .............
.................................................. .................................................. .............
....... Ngày..... tháng..... năm.......
Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Chú thích:
(1) Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố.
(2) Ghi theo nơi sinh trưởng của cha đẻ; nếu không rõ cha đẻ là ai, thì theo nơi sinh trưởng của mẹ đẻ; trong trường hợp không xác định được cha, mẹ đẻ, thì ghi theo nơi sinh trưởng của người nuôi dưỡng từ nhỏ.
(3) Ghi đúng theo nơi đăng ký hộ khẩu thường trú; trong trường hợp không có nơi thường trú; thì ghi theo nơi tạm trú và ghi rõ "Tạm trú:....".
(4) Đối với công dân Việt Nam, ghi giấy CMND; đối với người nước ngoài, thì ghi Hộ chiếu.
MẪU SỐ 03-TP-LLTP
UỶ BAN NHÂN DÂNTỉnh/thành phố..................................SỞ TƯ PHÁPSố:...TP-LLTP CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập - Tự do - Hạnh phúc ...., ngày... tháng... năm....
PHIẾU XÁC MINH LÝ LỊCH TƯ PHÁP
Kính gửi : Công an tỉnh/ thành phố............................................. ..
Đề nghị quý cơ quan tra cứu hồ sơ, xác minh lý lịch tư pháp của người có tên dưới đây:
Họ và tên: .................................................. .......Giới tính..........................
Tên gọi khác (nếu có): .................................................. ............................
Ngày,tháng, năm sinh: ........../......./.................................................. ..........
Nơi sinh: .................................................. ..................................................
Quê quán: .................................................. ................................................
Dân tộc: ........................................Quốc tịch............................................ ..
Nơi thường trú/ tạm trú:............................................. .................................
.................................................. .................................................. ...............
Giấy CMND/Hộ chiếu: .................................................S ố.........................
Cấp tại:.....................................
Ngày...... tháng ......năm..........
Nghề nghệp: .................................................. ............................................
Nơi làm việc: .................................................. ...........................................
Kết quả tra cứu hồ sơ, xác minh xin gửi trước ngày...................................
Xin gửi kèm theo 01 bộ hồ sơ của đương sự.
Giám đốc Sở Tư pháp
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)