SỞ AN SINH XÃ HỘI (SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION)
Ðơn xin cấp Thẻ An Sinh Xã Hội (Social Security Card)
Ðiền đơn xin thẻ An Sinh Xã Hội miễn phí!Ðơn xin cấp Thẻ An Sinh Xã Hội (Social Security Card)
HÃY SỬ DỤNG ÐƠN XIN NÀY ÐỂ XIN:
• Bản chánh thẻ An Sinh Xã Hội
• Bản thay thế thẻ An Sinh Xã Hội
• Thay đổi hoặc điều chỉnh thông tin trong hồ sơ số An Sinh Xã Hội
QUAN TRỌNG: Quý vị PHẢI nộp đơn xin đã điền đúng cách và bằng chứng cần thiết trước khi chúng tôi duyệt xét đơn. Chúng tôi chỉ chấp nhận những tài liệu bản chánh hay bản sao được cơ quan chấp giữ bản chánh chứng thực.
Chúng tôi không chấp nhận các bản sao đã được công chứng nhưng chưa được cơ quan chấp giữ hồ sơ đó chứng thực. Chúng tôi sẽ trả lại mọi tài liệu nộp kèm theo đơn xin cho quý vị. Muốn nhờ giúp đỡ, xin gọi cho chúng tôi theo số 1-800-772-1213 hoặc viếng thăm mạng lưới của chúng tôi tại www.socialsecurity.gov.
Thẻ An Sinh Xã Hội Chánh
Ðể xin thẻ lần đầu, quý vị phải cung cấp ít nhất hai tài liệu chứng minh tuổi, danh tánh, và quốc tịch Hoa Kỳ hay tình trạng di trú hợp pháp, được phép làm việc hiện hành của quý vị. Nếu không là công dân Hoa Kỳ và không có giấy phép làm việc của DHS, quý vị phải chứng minh mình có lý do chánh đáng không đi làm thẻ để xin thẻ. Xem mục giải thích những tài liệu được chấp nhận ở trang 2.
LƯU Ý: Nếu từ 12 tuổi trở lên và chưa bao giờ được cấp phát số An Sinh Xã Hội, quý vị phải đích thân đến nộp đơn.
Thẻ An Sinh Xã Hội Thay Thế
Ðể xin thẻ thay thế, quý vị phải cung cấp một tài liệu chứng minh danh tánh của mình. Nếu sanh ở ngoài Hoa Kỳ, quý vị cũng phải cung cấp các tài liệu chứng minh quốc tịch Hoa Kỳ hay tình trạng di trú hợp pháp, được phép làm việc hiện hành của quý vị. Xem mục giải thích những tài liệu được chấp nhận ở trang 2.
Thay Ðổi Thông Tin trong Hồ Sơ An Sinh Xã Hội
Nếu quý vị cần sửa đổi thông tin trong hồ sơ số An Sinh Xã Hội của quý vị (nghĩa là, đổi tên hay thay đổi tình trạng công dân, hoặc sửa cho đúng ngày sanh), quý vị phải cung cấp các tài liệu chứng minh danh tánh, dẫn chứng cho nhu cầu sửa đổi, và giải thích lý do xin thay đổi. Thí dụ, quý vị có thể cung cấp giấy khai sanh để chứng minh ngày sanh chính xác của mình. Tài liệu dẫn chứng cho nhu cầu đổi tên phải gần đây và chứng thực quý vị bằng cả tên cũ lẫn tên mới. Nếu trường hợp đổi tên xảy ra cách đây hơn hai năm hoặc tài liệu đổi tên không có đủ thông tin chứng minh danh tánh của quý vị, thì quý vị cũng phải cung cấp các tài liệu chứng minh danh tánh của quý vị theo tên trước đây và/hoặc trong một số trường hợp - theo tên hợp pháp mới. Nếu sanh ở ngoài Hoa Kỳ, quý vị cũng phải cung cấp các tài liệu chứng minh quốc tịch Hoa Kỳ hay tình trạng di trú hợp pháp, được phép làm việc hiện hành của quý vị. Xem mục giải thích những tài liệu được chấp nhận ở trang 2.
NHỮNG GIỚI HẠN ÐỐI VỚI THẺ AN SINH XÃ HỘI THAY THẾ
Công Luật 108-458 (Public Law 108-458) giới hạn số thẻ An Sinh Xã Hội thay thế mà quý vị có thể được cấp là 3 thẻ cho một niên lịch và 10 thẻ trong trọn đời. Các thẻ được cấp để cho biết vấn đề đổi tên chánh thức của quý vị hoặc những thay đổi ở mục ghi chú về giấy phép làm việc sẽ không tính vào các hạn mức này. Chúng tôi cũng có thể chấp nhận trường hợp ngoại lệ đối với các hạn mức này nếu quý vị cung cấp bằng chứng từ nguồn chánh thức chứng minh thẻ An Sinh Xã Hội là điều cần thiết.
NẾU QUÝ VỊ CÓ THẮC MẮC
Nếu quý vị có bất cứ thắc mắc nào về mẫu này hoặc các tài liệu bằng chứng mà quý vị phải cung cấp, xin viếng thăm mạng lưới của chúng tôi tại www.socialsecurity.gov để biết thêm thông tin cũng như địa điểm của các văn phòng và Trung Tâm Thẻ An Sinh Xã Hội (Social Security Card Center) của chúng tôi. Quý vị cũng có thể gọi cho Sở An Sinh Xã Hội theo số 1-800-772-1213. Quý vị cũng có thể tìm thấy văn phòng hay Trung Tâm Thẻ gần nhất trong danh bạ điện thoại địa phương.
TRANG 2:
CÁC TÀI LIỆU DẪN CHỨNG
Các danh sách sau đây là thí dụ về những loại tài liệu quý vị phải cung cấp kèm theo đơn xin và không gồm tất cả mọi điều. Hãy gọi cho chúng tôi theo số 1-800-772-1213 nếu quý vị không thể cung cấp các tài liệu này.
QUAN TRỌNG: Nếu điền đơn này giùm người khác, thì quý vị phải cung cấp bằng chứng cho thấy quý vị được ủy quyền ký tên vào đơn cũng như các tài liệu chứng minh danh tánh của quý vị và danh tánh của người mà quý vị đang nộp đơn giùm họ. Chúng tôi chỉ có thể chấp nhận những tài liệu bản chánh hay bản sao được cơ quan chấp giữ bản chánh chứng thực. Chúng tôi không thể chấp nhận các bản sao đã được công chứng nhưng chưa được cơ quan chấp giữ hồ sơ đó chứng thực.
Bằng Chứng Tuổi Tác
Nói chung, quý vị phải cung cấp giấy khai sanh của quý vị. Trong một số trường hợp, chúng tôi có thể chấp nhận tài liệu khác ghi rõ tuổi của quý vị. Chúng tôi có thể chấp nhận một số tài liệu khác như:
• Hồ sơ ngày sanh của bệnh viện tại Hoa Kỳ (được lập vào lúc quý vị mới sanh)
• Hồ sơ tôn giáo được lập trước khi quý vị 5 tuổi ghi rõ tuổi hay ngày sanh của quý vị
• Hộ chiếu
• Lệnh Nhận Con Nuôi Chung Thẩm (lệnh này phải ghi rõ là thông tin về ngày sanh được lấy từ giấy khai sanh bản chánh)
Bằng Chứng Danh Tánh
Quý vị phải cung cấp bằng chứng danh tánh chưa hết hạn, hiện hành theo tên hợp pháp của quý vị. Tên hợp pháp của quý vị sẽ được in trên thẻ An Sinh Xã Hội. Nói chung, chúng tôi ưu tiên cho những tài liệu được cấp tại Hoa Kỳ.
Các tài liệu quý vị trình nộp để chứng minh danh tánh phải ghi rõ tên hợp pháp của quý vị VÀ cung cấp thông tin về tiểu sử (ngày sanh, tuổi, hoặc tên của cha mẹ) và/hoặc thông tin về hình thể (hình chụp, hoặc mô tả hình thể - chiều cao, màu mắt và tóc, v.v...). Nếu quý vị gởi tài liệu danh tánh có hình nhưng không đích thân đến nộp đơn, thì tài liệu phải ghi rõ thông tin về tiểu sử của quý vị (thí dụ, ngày sanh, tuổi, hoặc tên của cha mẹ). Nói chung, các tài liệu không có ngày hết hạn cần phải được cấp trong vòng hai năm vừa qua (đối với người lớn) và trong vòng bốn năm vừa qua (đối với trẻ em).
Quý vị phải cung cấp bằng chứng danh tánh như:
• Bằng lái xe (do Hoa Kỳ cấp); hoặc
• Thẻ căn cước không lái xe do tiểu bang tại Hoa Kỳ cấp; hoặc
• Hộ chiếu (do Hoa Kỳ cấp)
Nếu quý vị không có một trong những tài liệu nêu trên hoặc không thể lấy bản thay thế trong vòng 10 ngày làm việc, thì chúng tôi có thể chấp nhận các tài liệu khác cho biết tên hợp pháp và thông tin về tiểu sử của quý vị, chẳng hạn như thẻ căn cước quân nhân Hoa Kỳ, Giấy Chứng Nhận Nhập Tịch (Certificate of Naturalization), thẻ nhân viên, bản sao có chứng thực của hồ sơ y tế (bệnh xá, bác sĩ hay bệnh viện), thẻ bảo hiểm sức khỏe, thẻ Medicaid, hoặc thẻ học sinh/hồ sơ học bạ. Ðối với trẻ thơ, chúng tôi có thể chấp nhận hồ sơ y tế (bệnh xá, bác sĩ hay bệnh viện) do người cung cấp dịch vụ y tế cất giữ. Chúng tôi cũng có thể chấp nhận bản án nhận con nuôi chung thẩm, hoặc thẻ học sinh, hay hồ sơ học bạ do học đường cất giữ.
Nếu quý vị không là công dân Hoa Kỳ, thì chúng tôi phải duyệt qua (các) tài liệu di trú Hoa Kỳ hiện hành và hộ chiếu ngoại quốc có thông tin về tiểu sử hay hình ảnh của quý vị.
CHÚNG TÔI KHÔNG CHẤP NHẬN GIẤY KHAI SANH, GIẤY KHAI SANH LƯU NIỆM CỦA BỆNH VIỆN, BIÊN NHẬN THẺ AN SINH XÃ HỘI HOẶC HỒ SƠ AN SINH XÃ HỘI là bằng chứng danh tánh.
Bằng Chứng Công Dân Hoa Kỳ.
Nói chung, quý vị phải cung cấp giấy khai sanh Hoa Kỳ hoặc hộ chiếu Hoa Kỳ của quý vị. Quý vị có thể cung cấp các tài liệu khác như Giấy Khai Sanh của Tòa Lãnh Sự Hoa Kỳ (Consular Report of Birth), Giấy Chứng Nhận Công Dân (Certificate of Citizenship), hoặc Giấy Chứng Nhận Nhập Tịch.
Bằng Chứng Tình Trạng Di Trú
Quý vị phải cung cấp tài liệu chưa hết hạn, hiện hành do Bộ An Ninh Tổ Quốc (Department of Homeland Security, hay DHS) cấp cho quý vị - cho biết tình trạng di trú của quý vị, chẳng hạn như (mẫu) Form I-551, I-94, hay I-766. Nếu là sinh viên quốc tế hay du khách trao đổi, thì quý vị cần phải cung cấp các tài liệu bổ túc, chẳng hạn như (mẫu) Form I-20, DS-2019, hoặc chứng thư cho phép đi làm của trường học và sở làm (F-1) hay nơi bảo trợ (J-1) của quý vị. Chúng tôi KHÔNG chấp nhận giấy biên nhận cho biết quý vị đã nộp tài liệu đó. Nếu quý vị không được phép làm việc tại Hoa Kỳ, thì chúng tôi chỉ có thể cấp cho quý vị thẻ An Sinh Xã Hội nếu quý vị cần có số An Sinh Xã Hội cho lý do chánh đáng không liên quan đến đi làm. Thẻ của quý vị sẽ được đóng dấu ghi rõ quý vị không được đi làm và nếu quý vị đi làm, thì chúng tôi sẽ báo cho DHS biết. Xem trang 3, mục 5 để biết thêm thông tin.
Nguồn : http://www.ssa.gov
TRANG 3: CÁCH THỨC ÐIỀN ÐƠN NÀY
CHỈ dùng mực màu đen hay xanh dương để điền và ký tên RÕ RÀNG vào đơn này và mẫu đính kèm hay tải xuống
- chỉ dùng cỡ giấy 8 ½″ x 11″ (hoặc cỡ giấy A4 8.25″ x 11.7″).
TỔNG QUÁT:CHỈ dùng mực màu đen hay xanh dương để điền và ký tên RÕ RÀNG vào đơn này và mẫu đính kèm hay tải xuống
- chỉ dùng cỡ giấy 8 ½″ x 11″ (hoặc cỡ giấy A4 8.25″ x 11.7″).
Các mục trong mẫu đều tự giải thích hoặc được bàn thảo bên dưới. Các số tương ứng với mục được đánh số trong mẫu. Nếu quý vị điền mẫu này giùm người khác, xin điền các chi tiết liên quan đến người đó.
4. Ghi rõ tháng, ngày, và năm sanh đầy đủ (cả 4 số); thí dụ, ghi “1998” cho năm sanh.
5. Nếu đánh dấu ô “Người ngoại quốc hợp pháp không được phép đi làm” (Legal Alien Not Allowed to Work) hoặc “Khác” (Other), quý vị phải cung cấp tài liệu của cơ quan chánh quyền liên bang, tiểu bang, hay địa phương để giải thích lý do quý vị cần có số An Sinh Xã Hội và xác nhận là quý vị đáp ứng mọi đòi hỏi để được hưởng trợ cấp của chánh phủ.
LƯU Ý: Hầu hết các cơ quan không đòi hỏi quý vị phải có số An Sinh Xã Hội. Hãy liên lạc với chúng tôi để xem lý do của quý vị có chánh đáng để xin số An Sinh Xã Hội hay không.
6., 7. Cung cấp thông tin về sắc tộc và dân tộc là điều tự nguyện và chỉ cần cho mục đích thông tin và thống kê. Lựa chọn của quý vị là có trả lời hay không sẽ không ảnh hưởng đến cứu xét của chúng tôi đối với đơn của quý vị. Nếu quý vị cung cấp thông tin này, chúng tôi sẽ cất giữ rất cẩn thận.
9.B., 10.B. Nếu quý vị điền đơn xin thẻ An Sinh Xã Hội bản chánh, cho một đứa con dưới 18 tuổi, quý vị PHẢI trình các số An Sinh Xã Hội của cha me, trừ khi cha mẹ chưa bao giờ được cấp số An Sinh Xã Hội. Nếu số này chưa được biết và không thể lấy được, thì quý vị đánh dấu vào ô “unknown” (không biết).
13. Nếu quý vị ghi ngày sanh trong mục 4 khác với ngày sanh đang dùng trong hồ sơ An Sinh Xã Hội, thì phải ghi ngày sanh đang dùng trong hồ sơ vào mục 13 và cung cấp bằng chứng để dẫn chứng cho ngày sanh đã ghi trong mục 4.
16. Ghi địa chỉ nơi quý vị có thể nhận được thẻ trong vòng 7 đến 14 ngày kể từ ngày hôm nay.
17. AI CÓ THỂ KÝ TÊN VÀO ÐƠN? Nếu từ 18 tuổi trở lên và có đủ năng lực về thể chất và tinh thần để đọc và điền đơn, thì quý vị phải ký tên vào mục 17. Nếu dưới 18 tuổi, quý vị có thể tự ký tên, hoặc cha mẹ hay người giám hộ hợp pháp ký tên thay cho quý vị. Nếu quý vị hơn 18 tuổi và không thể ký tên nhân danh bản thân, thì người giám hộ hợp pháp, cha mẹ, hay thân nhân ruột thịt thường có thể ký tên thay cho quý vị. Nếu không thể ký tên của mình, quý vị nên ký tên bằng cách đánh dấu "X” và có hai người ký tên làm nhân chứng vào chỗ trống bên cạnh dấu đó. Xin đừng thay thế chữ ký của quý vị bằng cách điền thêm thông tin vào hàng chữ ký vì điều này có thể làm cho đơn xin không hợp lệ. Hãy gọi cho chúng tôi nếu quý vị có thắc mắc về ai có thể ký tên vào đơn của quý vị.
CÁCH THỨC NỘP ÐƠN NÀY Trong hầu hết các trường hợp, quý vị có thể gởi đơn đã ký tên này kèm theo các tài liệu qua bưu điện hoặc mang đến bất cứ văn phòng An Sinh Xã Hội nào. Mọi tài liệu quý vị gởi cho chúng tôi qua bưu điện đều được trả lại cho quý vị. Hãy đến viếng https://secure.ssa.gov/apps6z/FOLO/fo001.jsp để tìm văn phòng An Sinh Xã Hội hay Trung Tâm Thẻ An Sinh Xã Hội phục vụ khu vực của quý vị.
Nguồn : http://www.ssa.gov
TRANG 4: BẢO VỆ SỐ VÀ THẺ AN SINH XÃ HỘI
Hãy bảo vệ thẻ và số An Sinh Xã Hội tránh thất lạc và nạn mạo danh. ÐỪNG mang theo thẻ An Sinh Xã Hội. Cất giữ thẻ ở nơi an toàn và chỉ mang theo khi phải xuất trình thẻ; thí dụ, để xin việc làm mới, mở trương mục mới tại ngân hàng, hoặc lãnh trợ cấp từ một số cơ quan Hoa Kỳ. Nên thận trọng khi cung cấp số An Sinh Xã Hội của quý vị cho người khác, nhất là đối với các yêu cầu qua điện thoại, thư tín, điện thư (e-mail) và mạng lưới (Internet) không do quý vị khởi xướng.
TUYÊN BỐ VỀ ÐẠO LUẬT GIỮ RIÊNG TƯ CÁ NHÂN (PRIVACY ACT)
Thâu Thập và Sử Dụng Thông Tin Cá Nhân
Ðoạn 205(c) và 702 của Luật An Sinh Xã Hội (Social Security Act), như đã sửa đổi, cho phép chúng tôi thâu thập thông tin này. Thông tin mà quý vị cung cấp sẽ được dùng để cấp cho quý vị số và thẻ An Sinh Xã Hội.Thâu Thập và Sử Dụng Thông Tin Cá Nhân
Thông tin mà quý vị cung cấp trong mẫu này là điều tự nguyện. Tuy nhiên, nếu quý vị không cung cấp thông tin đòi hỏi, thì chúng tôi không thể cấp số và thẻ An Sinh Xã Hội cho quý vị.
Chúng tôi hiếm khi dùng thông tin mà quý vị cung cấp cho bất cứ mục đích nào khác ngoài cấp số và thẻ An Sinh Xã Hội. Tuy nhiên, chúng tôi có thể dùng thông tin đó để điều quản và giữ tính liêm chính của của các chương trình An Sinh Xã Hội. Chúng tôi cũng có thể tiết lộ thông tin cho người hay cơ quan khác đúng theo các cách sử dụng thường lệ được chấp thuận, bao gồm nhưng không giới hạn như sau:
1. Ðể giúp đệ tam nhân hay cơ quan hỗ trợ Sở An Sinh Xã Hội trong việc ấn định quyền được hưởng quyền lợi và/hoặc bảo hiểm An Sinh Xã Hội;
2. Ðể tuân hành các điều luật Liên bang đòi hỏi phải tiết lộ thông tin từ hồ sơ An Sinh Xã Hội (thí dụ, tiết lộ cho Văn Phòng Trách Nhiệm Chánh Phủ (Government Accountability Office) và Bộ Cựu Chiến Binh (Department of Veterans' Affairs));
3. Ðể cứu xét tiêu chuẩn trong các chương trình giữ gìn sức khỏe và duy trì lợi tức tương tợ ở cấp độ Liên bang, Tiểu bang, và địa phương
4. Ðể hỗ trợ cuộc nghiên cứu thống kê, các hoạt động kiểm toán hay điều tra cần thiết để bảo đảm tính liêm chính của các chương trình An Sinh Xã Hội.
Chúng tôi cũng có thể sử dụng thông tin mà quý vị cung cấp trong các chương trình so nghiệm trên máy điện toán. Chương trình so nghiệm sẽ đối chiếu hồ sơ của chúng tôi với hồ sơ của các cơ quan chánh quyền khác của liên bang, tiểu bang, hay địa phương. Thông tin từ các chương trình so nghiệm này có thể được dùng để xác định hay kiểm chứng một người có đủ tiêu chuẩn được hưởng các chương trình quyền lợi do chánh phủ Liên bang tài trợ hoặc điều quản cũng như trả lại tiền trả hay tiền nợ trễ hạn theo các chương trình này, hay không.
Danh sách đầy đủ các cách sử dụng thường lệ thông tin này được đăng trong Thông Báo Hệ Thống Hồ Sơ 60-0058 (System of Records Notice 60-0058) (Hồ Sơ Chánh về Người Có Số An Sinh Xã Hội (SSN) và Ðơn Xin SSN (Master Files of Social Security Number (SSN) Holders and SSN Applications)). Thông Báo này - cung cấp thêm thông tin về mẫu này, cũng như thông tin về các hệ thống và chương trình của chúng tôi - được đăng trên mạng lưới tại www.socialsecurity.gov hoặc có sẵn tại mọi văn phòng An Sinh Xã Hội địa phương.
Việc thâu thập thông tin này đáp ứng các yêu cầu của 44 U.S.C. §3507, như đã sửa đổi tại Ðoạn 2 của Ðạo Luật Giảm Công Việc Giấy Tờ năm 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995). Quý vị không cần phải trả lời các câu hỏi này, trừ khi chúng tôi xuất trình số kiểm soát hợp lệ của Văn Phòng Quản Trị và Ngân Sách (Office of Management and Budget). Chúng tôi ước tính quý vị sẽ mất khoảng 8.5 đến 9.5 phút để đọc hướng dẫn, thâu thập thông tin, và trả lời các câu hỏi. Quý vị có thể gởi ý kiến về thời gian ước tính của chúng tôi đến: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD 21235-6401. Chỉ gởi ý kiến liên quan đến thời gian ước tính của chúng tôi đến địa chỉ này, chứ đừng gởi mẫu đã điền.
Nguồn : http://www.ssa.gov
Chỉnh sửa cuối:
